启东市新城医院分解住院等违规使用医保基金案
2022年8月，启东市医保部门查实，启东市新城医院存在分解住院、过度医疗和将超过医保支付标准的医疗费用列入医保基金结算等违规行为，造成医保基金损失15808.00元。
处理结果
1.追回违规费用15808.00元;
2.处1倍违约金15808.00元;
3.记医院信用记分2分;
4.暂停涉案医保医师倪某某医保服务1个月并记信用记分6分;
5.记涉案医保医师陈某某信用记分2分。
04
典型案例四
如皋世博口腔门诊有限公司协助他人冒名就医骗取医保基金案
2022年4月，如皋市医保部门查实，如皋世博口腔门诊有限公司2021年6月至2022年5月期间，协助参保人员程某使用他人医疗保障凭证登记就医，造成医保基金损失5950元。
处理结果
1.责令如皋世博口腔门诊有限公司暂停责任诊室医保服务6个月;
2.处2倍罚款11900元;
3.认定如皋世博口腔门诊有限公司为严重失信。
05
典型案例五
如东县丰利镇月河村卫生室协助他人冒名就医购药骗取医保基金案
2022年8月，如东县医保部门查实，如东县丰利镇月河村卫生室2021年1月至2022年8月期间，存在协助他人冒名就医、购药的违法行为，造成医保基金损失2448.91元。调查期间该卫生室主动退回医保基金2448.91元。
处理结果
1.处2倍罚款4897.82元;
2.解除涉案医师袁某的医保医师服务资质。
06
典型案例六
南通市区康天泰诊所异常刷卡等违规使用医保基金案
2023年1月，南通市医保部门查实，康天泰诊所存在异常刷卡、记账与实际不符、违反物价规定收费、药品进销存不符等违规服务行为，造成医保基金损失25825.6元。
处理结果
1.追回异常刷卡相关费用3458.6元，并处违约金10000元;
2.追回记账与实际不符的相关费用3115元、违反物价规定收费的相关费用7830元、药品进销存不符的相关费用10026元、违反处方管理规定开具处方的相关费用1396元，并处1倍违约金22367元;
3.暂停诊所医保服务1个月;
4.记诊所信用记分6分。
07
典型案例七
海安园庄大药房违规刷卡等违规使用医保基金案
2022年6月，海安市医保部门查实，海安园庄大药房存在以药易药、药品进销存不符、未履行代配药登记、收集留存参保人员社保卡并拿到其他定点零售药店刷卡结算等违规行为，造成医保基金损失13773.88元。
处理结果
1.追回违规费用13773.88元;
2.处2倍违约金26677.76元;
3.暂停该药店医保服务5个月;
4.记药店信用记分32分。
08
典型案例八
海门区村医顾某某虚构医药服务项目骗取医保基金案
2022年12月，海门区医保部门查实，村医顾某某2020年6月至2020年12月在海门区滨江街道村卫生室工作期间，违规刷取死亡人员社会保障卡，虚构医药服务项目，造成医保基金损失3389.16元。
处理结果
1.责令退回违规费用3389.16元;
2.处2倍罚款6778.32元;
3.解除顾某某的医保医师服务资质;
4.认定顾某某为一般失信。
09
典型案例九
通州区参保人员曹某多开药品转手倒卖骗取医保基金案
2022年2月，通州区医保部门查实，参保人曹某2020年10月至2021年5月期间隐瞒每日服药剂量多开药品，转手倒卖累计获利42972.00元，造成医保基金损失69854.06元。
处理结果
1.责令退回违规费用69854.06元;
2.改变医疗保险费用记帐结算方式6个月;
3.移送公安机关处理。
10
典型案例十
如皋市黄某隐瞒亲属受伤事实骗取医保基金案
如皋市医保部门查实，如皋市参保人员李某于2020年7月因交通事故受伤，经公安机关认定，事故另一当事方承担事故全部责任，李某无责任。李某因事故住院治疗，女儿黄某为其办理住院手续时，向医院隐瞒李某因交通事故致伤的事实，虚构走路摔倒与他人无关的受伤原因，造成医保基金支付了应由第三人负担的医疗费用38770.69元。2021年12月如皋市医保部门将该案移送公安机关处理。调查期间，黄某主动退回医保基金38770.69元。
处理结果
2022年2月如皋市人民法院依法作出判决，黄某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年三个月，缓刑一年六个月，并处罚金人民币10000元。
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来源：南通医疗保障
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